COBERTURA MÉDICA

Para recibir atención médica, el beneficiario deberá presentar ante el prestador la siguiente documentación:

  • Carnet de la Obra Social
  • DNI o CI

 

CONSULTA MÉDICA

El Beneficiario deberá exhibir ante el facultativo, la credencial de la Obra Social y el Documento de Identidad.

Se aceptarán hasta 2 (dos) consultas por beneficiario por mes, requiriéndose historia clínica en los casos en que concurra más de 2 (dos) veces en el mes y con el mismo profesional.

El coseguro de la consulta será del 50% del valor de la consulta para la categoría B de la Asociación Médica de Luján.

Las consultas que se realicen en los servicios propios no tendrán tope y se cubrirán al 100%.

Se cubrirá la atención domiciliaria a través de Ayuda Médica, por acto médico, según:

  • Código rojo: 100%
  • Código amarillo: 75%
  • Código verde: 25%

Se reconocerá el 50% del valor de servicios de emergencia médica a afiliados con residencia fuera del área de cobertura del CEMIC y fuera del ciudad de Luján y área de influencia, contra presentación mensual del comprobante correspondiente.

 

PRÁCTICAS MÉDICAS

Las prácticas médicas incluidas en el Nomenclador Nacional de Prestaciones no requieren autorización previa y tendrán una cobertura del 90%. Se exceptúan entre ellas:

  • Kinesiología
  • Tomografías Computadas helicoidales y multislice
  • Resonancias Magnéticas
  • Fonoaudiología
  • Medicina Nuclear
  • Gastroenterología
  • Dermatología
  • Internación
  • Psicopedagogía
  • Psicología (primera consulta)
  • Prácticas quirúrgicas del Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas

Estas prácticas requieren autorización previa. Asimismo aquellas que no estén comprendidas en dicho Nomenclador, requieren autorización previa y tienen una cobertura del 75%.

Aquellas prácticas que se efectúen en los servicios propios tendrán una cobertura del 100%.

 

RADIOLOGÍA

El Médico u Odontólogo extenderá la orden. Dicha orden, de ser una práctica no nomenclada, debe ser enviada a DASMI para su autorización, las prácticas nomencladas no requieren autorización previa.

 

COBERTURA DE MEDICAMENTOS

El médico u odontólogo efectuará la prescripción en recetarios particulares, con no más de dos medicamentos por receta. En caso de tener un plan especial, dicha receta debe ser previamente autorizada por Auditoría Médica. 

 

Requisitos que deberá cumplir la indicación médica en el recetario

La indicación deberá contar con el número de afiliado, nombre y apellido, fecha, firma y sello del médico, diagnóstico y ser prescripta por genérico. Si hubiera enmiendas, deberán estar salvadas por el profesional. En el dorso del recetario deberán constar los datos personales del afiliado. La indicación tendrá una validez de 30 días.

DESCUENTO EN FARMACIAS

  • Dentro del vademécum IOMA: 60%.
  • Fuera del vademécum IOMA: 40%.
  • Recetas magistrales: 30% del valor de la factura hasta los valores topes puestos por DASMI, por afiliado y por mes.
  • Medicamentos dermatológicos deben ser indicados por un Dermatólogo y autorización previa en DASMI.
  • Receta Coseguro otras O.S.: 30% del valor total PPS

EXCLUSIONES

No se reconocen fórmulas homeopáticas, medicamentos de venta libre, cosméticos y medicamentos sin troquel, en fase de prueba, no aprobados por ANMAT, medicamentos para el tratamiento de la obesidad.

 

MEDICAMENTOS CON COBERTURA DEL 100%

DASMI reconocerá el 100% (cien por ciento) de cobertura en las siguientes patologías de base, con exclusión de las que actúan sobre patologías asociadas.

  • Enfermedades oncológicas
  • Sida
  • Diabetes
  • Insuficiencia renal
  • TBC
  • Epilepsia (Se proveerá la medicación solamente en pacientes con episodios de gran mal)
  • Inmunosupresores
  • Discapacidades (con certificado de entes oficiales, de acuerdo a la ley)

 

INTERNACIÓN

La internación será exclusivamente en habitación compartida.

Para los menores de 15 años se reconocerán los gastos del acompañante.

Toda diferencia arancelaria será a cargo exclusivo del beneficiario (habitación individual, llamadas telefónicas, etc.).

La cobertura en internación por parte de DASMI es del 100% (ciento por ciento).

 

BIOQUÍMICA

La cobertura en prácticas bioquímicas será del 90%.

El Acto Bioquímico correspondiente será abonado el 100% por el afiliado.

En el caso de la Pcia. de Buenos Aires, la autorización de las indicaciones se gestionará en forma directa en el laboratorio.

 

DESCUENTO EN FARMACIAS

  • Dentro del vademécum IOMA: 60%.
  • Fuera del vademécum IOMA: 40%.
  • Recetas magistrales: 30% del valor de la factura hasta los valores topes puestos por DASMI, por afiliado y por mes.
  • Medicamentos dermatológicos deben ser indicados por un Dermatólogo y autorización previa en DASMI.
  • Receta Coseguro otras O.S.: 30% del valor total PPS

EXCLUSIONES

No se reconocen fórmulas homeopáticas, medicamentos de venta libre, cosméticos y medicamentos sin troquel, en fase de prueba, no aprobados por ANMAT, medicamentos para el tratamiento de la obesidad.

 

MEDICAMENTOS CON COBERTURA DEL 100%

DASMI reconocerá el 100% (cien por ciento) de cobertura en las siguientes patologías de base, con exclusión de las que actúan sobre patologías asociadas.

  • Enfermedades oncológicas
  • Sida
  • Diabetes
  • Insuficiencia renal
  • TBC
  • Epilepsia (Se proveerá la medicación solamente en pacientes con episodios de gran mal)
  • Inmunosupresores
  • Discapacidades (con certificado de entes oficiales, de acuerdo a la ley)

 

 

INTERNACIÓN

La internación será exclusivamente en habitación compartida.

Para los menores de 15 años se reconocerán los gastos del acompañante.

Toda diferencia arancelaria será a cargo exclusivo del beneficiario (habitación individual, llamadas telefónicas, etc.).

La cobertura en internación por parte de DASMI es del 100% (ciento por ciento).

 

BIOQUÍMICA

La cobertura en prácticas bioquímicas será del 90%.

El Acto Bioquímico correspondiente será abonado el 100% por el afiliado.

En el caso de la Pcia. de Buenos Aires, la autorización de las indicaciones se gestionará en forma directa en el laboratorio.

 

FONOAUDIOLOGIA

DASMI cubrirá el 75%.

Se reconocerá hasta 48 sesiones de fonoaudiología por año y por beneficiario con autorización.

Se cubrirá el 100% a valores DASMI en Discapacidad.

MATERNIDAD

Para la admisión al Plan Materno la afiliada deberá:

  • Solicitar una consulta en el Servicio de Medicina Familiar de DASMI
  • En caso de disponer del Certificado de Embarazo y fecha probable del parto (FPP), presentarlos en el Servicio mencionado.
  • Si hay interrupción del embarazo, la beneficiaria tiene la obligación de comunicarlo a DASMI.

 

 

La cobertura del 100% (cien por ciento) será en los siguientes ítems:

Consultas y prácticas médicas:

  • Una por mes desde la presentación del certificado de embarazo hasta el séptimo mes.
  • Dos en los meses octavo, noveno del embarazo, y el primer mes luego del parto.
  • Ecografía obstétrica: Una por trimestre.
  • Monitoreo fetal: uno al tercer trimestre
  • Investigación de estreptococos beta hemolíticos por vía vaginal y peri anal, en el último trimestre
  • Ecodoppler fetal, de acuerdo a estricta autorización de auditoría médica.

DASMI no cubrirá las vacunas que están dentro del PLAN NACIONAL OBLIGATORIO, las cuales deberán ser provistas por los dispensarios habilitados. (DOBLE ADULTOS – ANTITETÁNICA).

Curso de parto sin temor: Se cubrirá un curso por única vez.

Medicamentos:  Hasta el mes posterior al parto, y directamente relacionado con el mismo con cobertura del 100%.

Internación

  • De la embarazada hasta el alta del parto o cesárea.

Laboratorio

  • trimestre: hemograma, glucemia, orina, HIV, urea, creatinina, grupo, Rh, VDRL, hemoaglutinógeno D”, Coombs indirecta, análisis para la detección de Toxoplasmosis.
  • trimestre: hemograma, glucemia, urea o creatinina, orina, Coombs indirecta.
  • trimestre: hemograma, urea, VDRL creatinina, orina, Coombs indirecta.
  • Otros análisis serológicos que el médico tratante considere imprescindibles requerirán resumen de Historia clínica y autorización del Auditor.

La cobertura del Plan Materno, en Hijas Adherentes, será del 50%.

PLANES DE PREVENCIÓN

DASMI reconocerá las siguientes coberturas en:

PLAN DE CONTROL GINECOLÓGICO Y CÁNCER DE MAMA

  • Papanicolaou: 100% (cien por ciento) hasta dos por año.
  • Colposcopía: 100% (cien por ciento) hasta dos por año.
  • Incluye 2 bonos de consulta gratuito.
  • Mamografía simple: 100% (cien por ciento) hasta una por año. Siempre que no se hayan implementado planes oficiales.

 

PLAN PREVENTIVO UROLÓGICO

Incluye la cobertura al 100% de las siguientes prácticas: hemograma, eritrosedimentación, glucemia, uremia, PSA, orina, creatinina, ecografía prostática transrectal y 2 (dos) consultas médicas gratuitas.

PLANES PREVENTIVOS DE VACUNACIÓN

Vacunas: Siempre que no se hayan implementado planes de vacunación oficiales, en cualquiera de sus niveles, con receta médica de las siguientes vacunas (provisión por DASMI):

  • Antimeningocócica (origen cubano) al 60%
  • BEXSERO vacuna meningocócica al 40%
  • NEISVAC C (meningococo conjugada C) al 60%
  • Hepatitis A y B: 60%
  • PREVENAR al 60%
  • INFANRIX (séxtuple) al 60%
  • POLIACEL (quíntuple) al 60 %
  • Gripe: el Directorio de DASMI considera la puesta en marcha de la campaña de vacunación antigripal a partir del mes de marzo de cada año, con la cobertura que se establezca al momento de la decisión.
  • CERVARIX (HPV) Prevención del cáncer de cuello de útero

Se considerará, mediante Auditoría, la cobertura al 100% en caso de que estas vacunas no sean provistas por el Plan Nacional.

ACTIVIDAD FÍSICA Y SALUD

Las actividades que se desarrollen en el Área alcanzarán a todos los beneficiarios. En el caso de aquellas que impliquen el pago de un coseguro, el monto y modalidad de actualización serán definidos por el Consejo Directivo. Los afiliados que residan fuera del área de influencia de la ciudad de Luján podrán acceder al reintegro del 50% del valor de la cuota abonada hasta un máximo de $250, para el caso de actividades en piscina; y hasta un máximo de $180, para el caso de actividades en gimnasio, mediante presentación del apto físico y comprobantes de pago correspondientes, con un valor y modalidad de actualización definidos por el Consejo Directivo.

IMPORTANTE

Se dará cobertura a todas aquellas prestaciones establecidas conforme a las Leyes vigentes en materia de TRASPLANTES, DISCAPACIDAD Y OBESIDAD.

Las prestaciones de Discapacidad se cubrirán al 100% valores de referencia DASMI, realizadas o a realizarse con prestadores que no mantienen convenio con DASMI.

Las actividades del Área de Actividad Física y Salud, para los afiliados que acrediten una discapacidad, serán cubiertas al 100% (cien por ciento).

Los afiliados con indicación de prácticas o tratamientos vinculados a la obesidad mórbida recibirán cobertura integral a través del servicio de Medicina Familiar de DASMI. No se efectuarán reintegros de prácticas asociadas a afiliados que no hayan ingresado a la cobertura a través del servicio mencionado.

Con relación a los tratamientos interdisciplinarios en Discapacidad – Trastorno del Espectro Autista (TEA) – Trastorno Generalizado del Desarrollo (TODO) y otros compatibles; como también las cirugías geriátricas, el afiliado deberá dirigirse al Área de Atención al Público para tomar conocimiento de las pautas mínimas de autorización.

PRÓTESIS, ÓRTESIS E IMPLANTES EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

DASMI reconocerá material de fabricación nacional previa evaluación de auditoría médica y tendrá una cobertura del 100% (cien por ciento), de acuerdo al menor presupuesto obtenido por DASMI.
En caso que la prótesis fuera importada, DASMI reconocerá el 75%, con presupuesto de menor valor, previa interconsulta con especialistas.

PRÓTESIS POSTOPERATORIAS E IMPLANTES
Se excluyen los implantes estéticos

Previa autorización del Auditor Médico se reintegrará, sobre valores de plaza, el porcentaje establecido por el Directorio en los siguientes casos:

  • Prótesis de siliconas para cirugía reparadora: en oncología 100%.
  • Marcapasos: 100% (cien por ciento) para el tipo y calidad del generador de pulsos de origen nacional, indicado por el médico tratante, quien deberá dar las especificaciones técnicas, sin especificar marca. Provisión por DASMI.

APARATOS ORTOPÉDICOS, ÓPTICOS Y AUDITIVOS
El beneficiario presentará la receta médica y la factura y/o recibo de pago. DASMI reintegrará contra presentación de la documentación, el porcentaje que reconozca como cobertura en cada caso, con los valores testigo convenidos por la misma.

Calzado ortopédico y/o corrector: Hasta 2 (dos) pares por año hasta los 12 años, cualquiera sea el tipo, de acuerdo a valores tope de DASMI; pasados los 12 años hasta 2 (dos) pares de plantillas ortopédicas comunes y 1 (un) par de plantillas especiales por año al 75% (setenta y cinco por ciento) de los valores establecidos por DASMI.

ÓPTICA

Se reintegrarán los valores dispuestos por DASMI, de acuerdo al siguiente detalle:

  • Cristales blancos comunes: 2 (dos) por año
  • Cristales con tinte 50: 2 (dos)
  • Cristales foto cromáticos: 2 (dos) por año
  • Orgánicos: 1 (uno) por año
  • Extra delgados: 1 (uno) por año
  • Bifocales: 1 (uno) por año
  • Multifocales: 1 (uno) por año
  • Armazón: 1 (uno) por año
  • Lentes de contacto: 1 (uno) por año
  • Lentes de contacto renovación frecuente: 1 caja/3 pares
  • Un (1) par de lentes oscuros para cada categoría definida, con la graduación indicada.
  • Aparatos auditivos: se reconocerá el 75% (setenta y cinco por ciento) de acuerdo a los valores de la Mutualidad de Hipoalérgicos.

TRASLADOS

Se entiende por traslado a la necesidad de un beneficiario de ser transportado a un centro asistencial o consultorio, previo pedido médico en forma programada o de urgencia.

El servicio de ambulancia tiene una cobertura del 75 % (setenta y cinco por ciento), o del 100% (cien por ciento) en los siguientes casos: Oncología (aplicación de quimioterapia y rayos), Discapacidad (tratamientos y transporte a escuelas en el marco de esta Ley) y Trasplantes.
En caso de requerir otros traslados, deberán contar con evaluación del Médico Auditor o informe del Área de Trabajo Social.

REINTEGROS

Definición: son los montos que, habiendo sido desembolsados por los beneficiarios, pueden ser solicitados para su cobro.

No se reintegrará ninguna prestación convenida por DASMI, reconociendo excepcionalmente los casos de beneficiarios que residan en localidades no cubiertas por convenios. No se hará lugar a solicitudes de reintegro de prestaciones efectuadas con profesionales excluidos de DASMI en forma expresa.

Montos a reintegrar
Estos no pueden en ningún caso ser mayores que lo que le hubiera costado a la DASMI la misma prestación, descontados los porcentajes o bonos si correspondiere. Asimismo esos montos se ajustarán al Reglamento de Prestaciones y a los aranceles y valores pactados por la DASMI con sus prestadores.

El beneficiario deberá presentar, según requerimiento de Auditoría: Órdenes del/los profesionales que lo atendieron, Resumen de Historia Clínica, Número y Lugar de internación, facturas y/o recibos de pago por las prestaciones que se le efectuaron, recetas de medicamentos, facturas o recibos de los medicamentos adquiridos. El plazo para la presentación de la documentación será de 30 (treinta) días a partir de la fecha de realizada la prestación.

NO SE REINTEGRARÁ NINGUNA PRESTACIÓN CONVENIDA POR DASMI, SIN LA PREVIA AUTORIZACIÓN DE LA OBRA SOCIAL.

A partir del 1º de abril de 2019 solo se aceptarán para el pago de reintegros facturas electrónicas, de acuerdo a lo establecido por AFIP. AFIP a partir del 1º de Abril de 2019 estableció la obligatoriedad de emitir facturas electrónicas para todas las categorías de monotributo. A continuación se detalla el cronograma de fechas establecidas para la exigencia de emisión de facturas electrónicas:

1) Sujetos Responsables Inscriptos en IVA desde el 06/08/2018

2) Sujetos Monotributistas: 

Categorías F a K a partir del 06/08/2018

Categorías E a partir 01/10/2018 

Categorías D a partir 01/12/2018 

Categoría C a partir 01/02/2019 

Categorías B a partir 01/03/2019 

Categorías A a partir 01/04/2019 3)

Sujetos Exentos en IVA a partir del 01/11/2018

4) Quedan exceptuados de la obligación aquellos contribuyentes que opten por emitir sus comprobantes mediante el uso de controladores fiscales, previamente habilitados por AFIP

REINTEGROS POR MEDIO DEL COSEGURO / PORCENTAJE A CARGO DE LOS BENEFICIARIOS DE DASMI EN OTRO SISTEMA DE SALUD

Definición: Se entiende por cose guro (o porcentaje a su cargo) lo que el beneficiario haya abonado a otro sistema de salud, obligatorio o no, en los diferentes servicios que el mismo le brinde.

Los beneficiarios podrán presentar para su cobro en DASMI los cose guros (o porcentajes a su cargo) que hubieren pagado de acuerdo a las siguientes pautas:

  • El monto que se reconozca no podrá superar el importe que hubiera debido abonar DASMI por la misma prestación.
  • Para acceder al sistema, el beneficiario deberá presentar, según corresponda y por requerimiento de Auditoría: Resumen de Historia Clínica, Número y Lugar de internación, fotocopias de la documentación requerida por la otra Obra Social (o Sistema de Salud) donde figure el porcentaje reconocido por ésta, fotocopia de las órdenes de medicamentos y ticket o factura original donde figure el porcentaje cubierto por la otra Obra Social (o Sistema de Salud), originales o fotocopias de las órdenes de prácticas o estudios en los que figure el importe abonado por el beneficiario.

Se reconocerán al beneficiario los siguientes porcentajes:

  • Prestaciones: hasta el 100% (cien por ciento) de valor del cose guro o porcentaje a su cargo, siempre que no supere los valores de DASMI.

Medicamentos

  • 30% de descuento sobre el precio de venta al público
  • Receta coseguro otras O.S.: 30% del valor total PPS

 

CELIAQUÍA

Se otorgará un subsidio a afiliados celíacos, estableciendo su valor en un monto equivalente a 10 ka de harina entremezcla para consumo celíaco, actualizándose en los meses de septiembre y marzo de cada año.

ATENCIÓN DE URGENCIAS

DASMI brinda un servicio para la atención de las urgencias en los días y horarios en que no atiende al público, para casos realmente urgentes e impostergables. Es necesario comunicarse con el celular Nº: 011-15-54724092

SERVICIO DE RECIPROCIDAD

DASMI integra el Consejo de Obras Sociales de Universidades Nacionales (COSUN), formado por todas las Obras Sociales de Universidades Nacionales. Dentro del ámbito del COSUN se instituyó un Sistema de Reciprocidad, al cual DASMI adhirió, y que permite a cualquiera de nuestros beneficiarios acceder a los servicios de todas las Obras Sociales de Universidades Nacionales del país. Esto indudablemente permite al afiliado y su grupo familiar quedar protegidos en cualquier lugar que se encuentre accediendo a servicios de calidad en todo momento.

Para recibir la cobertura fuera del área de DASMI, debe solicitarse previamente al viaje el CERTIFICADO DE RECIPROCIDAD para ser informado ante la Obra Social que prestará el servicio. En la mayoría de los casos la prestataria autorizará las órdenes al 100% para evitarle gastos mayores al afiliado en tránsito. Una vez que la Obra Social que prestó el servicio le factura a DASMI las prestaciones efectuadas, ésta cobrará los porcentajes (coseguros) correspondientes a los beneficiarios según el presente Reglamento de Prestaciones.

TRASPLANTES

DASMI brinda cobertura de trasplantes en Instituciones convenidas, según presupuesto previo y con las normas que rigen a nivel nacional para este tipo de cobertura.

CIRUGÍAS REFRACTIVAS

DASMI dará cobertura del 90% para las Cirugías Refractivas (Técnicas Lasik-Excimer):

Cirugía de Miopía, Cirugía de Hipermetropía y Cirugía de Astigmatismo con previa evaluación de la Auditoría Médica y siempre que el Afiliado acredite un año de admisión. Estas prácticas se realizarán solamente con los prestadores que el Directorio establezca y no se efectuaran reintegros de otros profesionales.

SALUD MENTAL

COBERTURA EN PSICOLOGÍA

DASMI reconocerá a sus beneficiarios la asistencia en salud mental , que se realizará  a través de los servicios propios , por intermedio de los profesionales nucleados en los Colegios o  con aquellos profesionales con los cuales hubiera firmado convenio directo.

 Psicoterapia Individual

En todos los casos, para iniciar el tratamiento deberá solicitar en DASMI la orden autorizada de la Primera Consulta y abonar el Coseguro correspondiente.

Se reconocerán hasta 48 (cuarenta y ocho) sesiones anuales, con una frecuencia de hasta 1 (una) sesión semanal.

El Coseguro a cargo del beneficiario será: para las primeras 48 consultas del 40%. De 60 % para las siguientes 48 sesiones. De 80% para las 48 sesiones que se le continúen y, finalmente, de 100 % para las restantes 48 sesiones.

No requiere de autorización previa.

Normativa:

Cod. 33.01.01 – Psicoterapia Individual.

Se define como Psicoterapia individual al tratamiento que un profesional psicólogo realiza, a una persona, dentro de un encuadre específico. En este tipo de Psicoterapia se abordan cuestiones propias de la subjetividad que son objeto de atención clínica.

Se reconocerán hasta 48 (cuarenta y ocho) sesiones anuales, con una frecuencia de hasta 1 (una) sesión semanal.

Cada sesión tendrá una duración mínima de 45 (cuarenta y cinco) minutos.

No se podrá solicitar la cobertura de tratamiento de psicoterapia individual a más de un miembro del mismo grupo familiar.

 

Entrevistas  de Orientación a Padres

Sólo para el caso de Afiliados menores de 18 años, que se encuentren en tratamiento Psicoterapéutico

Se reconocerán hasta 12 (doce) sesiones anuales con una frecuencia de hasta 1 (una) consulta mensual.

Normativa:

Cod. 33.01.24 – Entrevista de Orientación a Padres

Se reconocerán hasta 12 (doce) sesiones anuales con una frecuencia de hasta 1 (una) consulta mensual.

Cada sesión tendrá una duración mínima de 45 (cuarenta y cinco) minutos.

Esta prestación sólo será válida cuando un afiliado, menor de edad, se encuentre en tratamiento individual.

No requiere de autorización previa.

Terapia de Pareja-Vincular-Familia

Se reconocerán hasta 24 (veinticuatro) sesiones anuales, con una frecuencia de hasta 1 (una) vez por semana.

Se carga a un solo miembro del grupo familiar del afiliado.

El Coseguro s será del 40 % a cargo del Afiliado.

Normativa:

Cod. 33.01.03 – Psicoterapia de Pareja – Vincular o Familia

Se define como psicoterapia de pareja – vincular o familia a aquella práctica en la cual un profesional psicólogo asiste en forma conjunta a los miembros de la misma, dentro de un encuadre especifico en el cual se atiende a la dinámica de la pareja o la familia como objeto de atención clínica.

Se reconocerán hasta 24 (veinticuatro) sesiones anuales, con una frecuencia de hasta 1 (una) vez por semana.

Cada sesión tendrá una duración mínima de 60 (sesenta) minutos.

Se carga a un solo miembro del grupo familiar del afiliado.

No se podrá solicitar la cobertura de tratamiento de psicoterapia individual de ningún integrante de la pareja o grupo familiar, con el mismo profesional.

Requiere de autorización previa.

 

Psicoterapia Grupal

Se cubrirá hasta 48 sesiones anuales. El co-seguro a cargo del Afiliado será del 40% (cuarenta por ciento).

Requiere de Autorización previa.

Normativa:

Cod. 33.01.02 – Psicoterapia Grupal.

 

Se define a la psicoterapia grupal como aquella práctica en la cual al menos un profesional psicólogo asiste en forma conjunta a un mínimo de 4 integrantes, dentro de un encuadre específico en el cual se atiende a la dinámica del grupo como superadora de las problemáticas individuales.

  • El grupo conformado para tal fin no podrá exceder el número de 8 integrantes, entre los cuales no exista ningún vínculo familiar o afectivo.
  • Cada sesión tendrá una duración mínima de 90 (noventa) minutos.
  • El afiliado no podrá solicitar la cobertura de psicoterapia individual y grupal realizada con el mismo profesional, en forma simultánea.

Psicodiagnóstico: Técnicas Psicométricas

  • Requiere de Autorización previa.
  • Se debe adjuntar Solicitud del Profesional y resumen de H.C. Tope máximo: Una Práctica por año calendario.

Psicodiagnóstico: Técnicas Proyectivas

  • Requiere de Autorización previa.
  • Se debe adjuntar Solicitud del Profesional y resumen de H.C. Tope máximo: Una Práctica por año calendario.

Psicodiagnóstico: Test de Rorschach

  • Requiere de Autorización previa.
  • Se debe adjuntar Solicitud del Profesional y resumen de H.C. Tope máximo: Una Práctica por año calendario.

Normativa:

Cod. 33.01.12 – Psicodiagnóstico: Técnicas Psicométricas.

Cod. 33.01.11 – Piscodiagnóstico: Técnicas Proyectivas.

Cod. 33.01.11 – Psicodiagnóstico: Test de Rorschach. 

El Psicodiagnóstico es un proceso por el cual, tras la administración de una batería de Tests se responden preguntas que hacen a los aspectos psicológicos principales de un individuo.

Etapas incluidas: Entrevista inicial, pruebas psicométricas y proyectivas, confección del test e informe escrito.

Excluye: certificados RENAR, registro de conductor, apto físico laboral o cualquier otro fin que no esté dirigido a la atención clínica.

Solicitante:

  • Profesionales acreditados para emitir esta solicitud.
  • El profesional o equipo que realice la evaluación, deberá informar las conclusiones al profesional que las solicitó.
  • El profesional o equipo que realiza una evaluación o psicodiagnóstico, no podrá conducir un tratamiento psicoterapéutico del afiliado o de su familia.
  • Requiere de autorización previa.
  • El profesional o equipo debe justificar adecuadamente la solicitud de esta práctica.

 

COBERTURA EN PSICOPEDAGOGÍA

  • En todos los casos, para iniciar el tratamiento deberá solicitar en DASMI la orden autorizada de la Primera Consulta con Psicopedagogía y abonar el Coseguro correspondiente.
  • La Obra Social reconoce hasta 48 (cuarenta y ocho) sesiones  anuales y hasta 4 (cuatro) consultas mensuales. El Coseguro a cargo del Afiliado será del 25 % (veinticinco por ciento).
  • En el Plan de Discapacidad la cobertura será del 100 % (cien por ciento).
  • La continuidad de los tratamientos, deberá renovarse anualmente.
  • Cuando el profesional o equipo, considere la necesidad de una frecuencia de dos veces semanales, deberá solicitar autorización a DASMI, adjuntando informe que fundamente dicho pedido.
  • En el Plan de Discapacidad la cobertura será del 100%.

Entrevistas  de Orientación a Padres.  Se reconocerán hasta 12 (doce) sesiones anuales con una frecuencia de hasta 1 (una) consulta mensual.

INTERNACIÓN PSIQUIÁTRICA

Se cubrirá la internación aguda, al 100% (cien por ciento) a  valores DASMI, hasta 30 (treinta) días por beneficiario por año, en los lugares indicados por DASMI y previa evaluación interdisciplinaria, conforme a lo establecido en la Ley Nacional de Salud Mental (Ley Nº 26.657).

PSIQUIATRÍA AMBULATORIA

Se cubrirá hasta 4 (cuatro) consultas por mes y por afiliado en la faz aguda y, hasta 2 (dos) consultas mensuales, cuando se tratase de patologías crónicas.

 

COBERTURA EN ADICCIONES

Ambulatoria: Iguales requisitos que para psicoterapia individual con profesional y/o equipo especializado en adicciones.

Internaciones: Se brindará tratamiento hasta un total de 12 (doce) meses.- La Obra Social se hará cargo del 75% (setenta y cinco por ciento) del costo de la misma, en los lugares convenidos con DASMI.-El co-pago a cargo del afiliado será del 25% (veinticinco por ciento). Requiere Autorización previa.

ODONTOLOGÍA

 

DASMI reconocerá a sus beneficiarios la asistencia odontológica integral, que se realizará por intermedio de los profesionales nucleados en los Colegios o Círculos Odontológicos con los que hubiera suscripto convenios o con aquellos profesionales con los cuales hubiera firmado convenio directo

DASMI reconocerá el 75% (setenta y cinco por ciento) de las prestaciones odontológicas generales de: consultas, urgencias, operatoria dental, endodoncia, periodoncia, radiología intraoral, cirugía de piezas dentales presentes en boca y restos radiculares.

Cuando estas prestaciones se realicen en los servicios propios se reconocerá al 100%

Será obligatoria la autorización de los presupuestos para todas aquellas prácticas de prótesis fija o removible, ortodoncia, ortopedia, implantes y cirugía de piezas retenidas que sean presentadas para reintegro, previo al inicio del tratamiento.

Para Prótesis fija y removible, ortodoncia, ortopedia, implantes y cirugías de piezas retenidas se reconocerán por reintegro de acuerdo a los valores topes establecidos por DASMI, previa autorización de la Auditoría correspondiente.

 

ORTODONCIA

DASMI reconocerá por reintegro un tratamiento de ortodoncia  a beneficiarios hasta los 18 años de edad inclusive. En los servicios propios la cobertura se ajustara a los planes especiales que autorice el Consejo Directivo

 

NORMAS PARA REINTEGROS

Previo al inicio del tratamiento deberá cumplirse con los siguientes requisitos,  a fin de que la auditoria odontología evalué la pertinencia del mismo y autorice el presupuesto emitido por el profesional.

No se reconocerán reintegros en aquellos casos en que la documentación sea presentada posteriormente al inicio del tratamiento.

Documentación a presentar:

  • Datos de identidad del paciente.
  • Ficha odontológica con odontograma completo.
  • Indicación de modelo adoptado.
  • Diagnóstico morfofuncional del caso a tratar.
  • Tipo de aparatología a emplear.
  • Duración estimada del tratamiento.
  • Pronóstico.
  • Presupuesto y modalidad de pago.
  • Modelos iniciales zocalados (los que serán devueltos al afiliado luego de la evaluación de auditoría).
  • Estudios radiográficos complementarios (los que serán devueltos al afiliado luego de evaluación de auditoría).

 

IMPLANTES

DASMI reconocerá hasta 4 implantes por beneficiario. En los servicios propios la cobertura se ajustara a los planes especiales que autorice el Consejo Directivo

NORMAS PARA REINTEGROS

Previo al inicio del tratamiento deberá cumplirse con los siguientes requisitos,  a fin de que la auditorÍa odontología evalué la pertinencia del mismo y autorice el presupuesto emitido por el profesional.

No se reconocerán reintegros en aquellos casos en que la documentación sea presentada posteriormente al inicio del tratamiento.

Documentación a presentar:

  • Historia Clínica donde conste el diagnóstico del odontólogo tratante.
  • Radiografía panorámica o Tomografía pre tratamiento
  • Ficha odontológica
  • Presupuesto
  • Estudio radiográfico post tratamiento
  • Factura original

No se reconocerán implantes en los siguientes casos:

  • Implantes de una sola pieza dentaria faltante.
  • Caso clínico en que por la cantidad y distribución de las piezas faltantes se pueda realizar puente convencional.

PRÓTESIS

DASMI reconocerá por reintegro prótesis fijas y removibles conforme se especifica en cada caso. En los servicios propios la cobertura se ajustara a los planes especiales que autorice el Consejo Directivo

Prótesis Fija:

Serán consideradas prótesis odontológicas fijas a todas aquellas prótesis dentosoportadas, destinadas a reemplazar  total o parcialmente una o mas piezas dentarias tales como: Incrustaciones, Carillas, pernos, coronas provisorias, coronas definitivas, puentes, Implantes, supraestructuras emergentes de implantes y prótesis híbridas completas implantosoportadas.

Las incrustaciones sólo serán reconocidas en las piezas posteriores, a partir de los premolares, con excepción de los terceros molares, teniendo como tope hasta 4 incrustaciones por paciente. Cada incrustación instalada tendrá una carencia o garantía de 3 años por prestación por pieza.

Las carillas sólo serán reconocidas en el sector anterior (de canino a canino, superior o inferior) teniendo como tope hasta 4 carillas por paciente. Cada carilla instalada tendrá una carencia o garantía de 3 años por prestación por pieza.

Perno muñón simple o seccionado, coronas provisorias, coronas acrílicas, coronas de porcelana sobre metal tendrán un tope de 8 unidades por paciente, siendo reconocidas hasta 4 por año aniversario y con una carencia o garantía de tres años por prestación por pieza

NORMAS PARA REINTEGROS

Previo al inicio del tratamiento deberá cumplirse con los siguientes requisitos,  a fin de que la auditoria odontología evalué la pertinencia del mismo y autorice el presupuesto emitido por el profesional.

No se reconocerán reintegros en aquellos casos en que la documentación sea presentada posteriormente al inicio del tratamiento.

Documentación a  presentar:

  • Ficha odontológica con odontograma completo.
  • Factura original final de tratamiento terminado.
  • Para reintegros de pernos e incrustaciones deberán presentar radiografía pre y postratamiento.

Prótesis removible:

Serán consideradas prótesis odontológicas removibles a todas aquellas prótesis dentomucosoportadas, destinadas a reemplazar una o varias piezas dentarias tales como: Prótesis parciales o completas acrílicas, prótesis parciales de Cromo-Cobalto y prótesis parciales flexibles, inmediatas post implantes.

Las prótesis removibles tendrán una garantía de 3 años, no siendo reconocidas para reintegro en ese lapso.

Composturas simples, agregado de piezas y/o retenedores y rebasados se reconocerán por reintegro de acuerdo a los valores topes establecidos por DASMI, previa autorización de la Auditoría correspondiente.

 

NORMAS PARA REINTEGROS

Previo al inicio del tratamiento deberá cumplirse con los siguientes requisitos,  a fin de que la auditoria odontología evalué la pertinencia del mismo y autorice el presupuesto emitido por el profesional.

No se reconocerán reintegros en aquellos casos en que la documentación sea presentada posteriormente al inicio del tratamiento.

Documentacion a Presentar:

  • Ficha odontológica con odontograma completo.
  • Factura original al final de tratamiento terminado.

CIRUGÍA.

DASMI reconocerá por reintegro los procedimiento quirúrgicos aquellos que por la complejidad del caso requieran actuación de un especialista en cirugía bucomaxilofacial, tal como cirugías de terceros molares retenidos con compromiso para el nervio dentario inferior, cirugías de caninos retenidos con riesgo a los reparos anatómicos, restos radiculares intraoseos con riesgo al seno maxilar o a cualquier reparo anatómico existente entre otros.

NORMAS PARA REINTEGROS

No se reconocerán reintegros en aquellos casos en que la documentación sea presentada posteriormente al inicio del tratamiento.

  • Ficha odontológica completa.
  • Estudios Radiográficos que avalen el diagnóstico.
  • Pronóstico.
  • Presupuesto aprobado.
  • Factura original una vez terminado el tratamiento

 

REINTEGROS

Definición: son los montos que habiendo sido desembolsados por los beneficiarios, pueden ser solicitados para su cobro.

NO SE REINTEGRARÁ NINGUNA PRESTACIÓN CONVENIDA POR DASMI, EXCEPCIONALMENTE SE RECONOCERA EN LOS SIGUIENTES CASOS:

  • Cuando los beneficiarios residan en localidades  no cubiertas por los convenios suscritos por DASMI.

Montos a reintegrar
Los montos a reintegrar serán efectuados según nomenclador DASMI.

Presentación de la solicitud de reintegros.

El afiliado tendrá 30 días hábiles para la presentación de la documentación.

ONCOLOGIA

 

Para la admisión al plan oncológico el afiliado con diagnostico presuntivo o definitivo deberá:

  • Solicitar una consulta con el médico oncólogo que determine la DASMI. Desde aquí se realizaran las derivaciones requeridas
  • Paralelamente se deberá realizar una entrevista con el servicio de cuidados progresivos de DASMI para el manejo de síntomas y contención familiar.
  • El plan será renovado anualmente.

 

COBERTURA

  • DASMI reconocerá a los pacientes con afecciones oncológicas el 100% (cien por ciento) de:
  • 1 (una) consulta mensual con el especialista en oncología.
  • 1 (una) consulta inicial con el servicio de cuidados progresivos de DASMI para el manejo de síntomas y contención familiar. La frecuencia de las consultas posteriores serán de acuerdo a la evolución del paciente.
  • Internación en establecimientos conveniados con DASMI, en habitación compartida.
  • Prácticas y estudios de baja y alta complejidad correspondientes a la patología oncológica, sujeto a auditoría médica previa.
  • Terapia farmacológica oncoespecífica y radiante sujeto a auditoría médica previa.
  • Terapia farmacológica no oncoespecífica (adyuvante, neoadyuvante o paliativa) relacionados con la patología oncológica, sujeto a auditoría médica previa.
  • Cirugías diagnosticas, terapéuticas y paliativas sujeto a auditoría médica previa.
  • Implantes mamarios o testiculares para cirugía reparadora sujeto a auditoría médica previa.
  • Bolsas de urostomía, colostomía o similares durante la internación. En ambulatorio se cubrirá hasta 60 (sesenta) unidades por mes.
  • 48 sesiones anuales de psicología.

Para la presentación ante auditoría médica se requerirá desde el médico tratante la siguiente documentación:

  • Orden de solicitud (que incluya Apellidos y nombres, DNI y Nro de Legajo del paciente)
  • Justificación de la solicitud.
  • Historia clínica completa y actualizada a la fecha del requerimiento.
  • Contacto del profesional.

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