Solicitud de autorización de tratamientos por Discapacidad o renovación anual

El presente formulario tiene como objetivo la constitución del trámite de solicitud de prestaciones por discapacidad. Para tal fin, le solicitamos completar los campos a fin de enviar sus requerimientos.

A continuación encontrará las indicaciones para iniciar el trámite, así como los formularios necesarios para completarlo.

  1. Complete el formulario 1 online
  2. Descargue, complete y adjunte los formularios en formato .pdf que requiere la prestación a tramitar
  3. Envíe el formulario con la documentación legible y los datos solicitados

Si requiere ayuda consulte los listados de la documentación necesaria según la prestación a solicitar. (Checklist)

Z

Listados de documentación necesaria según prestación requerida para descargar (checklist)

Internación/ prestaciones diarias

Rehabilitación

Prestaciones Educativas

Transporte

l

Complete el formulario 1 correspondiente a su necesidad:

    SI NECESITA SOLICITAR UNA AUTORIZACIÓN POR DISCAPACIDAD DE APOYO / REHABILITACIÓN (marcar):

    Llene con sus datos a continuación:







    Elegir la opción del trámite a realizar:

    Si requiere Prestación de Apoyo, indique:



    Modalidad(marcar):

    Tipo de cobertura (marcar):

    Requiere una segunda prestación de apoyo? (marcar):



    Modalidad(marcar):

    Tipo de cobertura (marcar):

    Requiere una tercera prestación de apoyo? (marcar):



    Modalidad(marcar):

    Tipo de cobertura (marcar):

    Requiere una cuarta prestación de apoyo? (marcar):



    Modalidad(marcar):

    Tipo de cobertura (marcar):

    ADJUNTAR DOCUMENTACIÓN (Para evitar demoras en el trámite, corroborar que las fotos de la documentación sean legibles)










    Nota: En caso de corresponder se solicitarán datos de carácter social.

    * Formatos permitidos: .jpeg, .png, .jpg, .pdf, .doc y .docx

      SI NECESITA SOLICITAR UNA AUTORIZACIÓN POR DISCAPACIDAD MODULADA (marcar):

      Llene con sus datos a continuación:







      Elegir la opción del trámite a realizar:

      Si requiere Prestación Modulada indique:

      Tipo de módulo (marcar):

      Prestaciones(elegir entre):









      Modalidad(marcar):

      Tipo de cobertura(marcar):

      ADJUNTAR DOCUMENTACIÓN (Para evitar demoras en el trámite, corroborar que las fotos de la documentación sean legibles)








      Nota: En caso de corresponder se solicitarán datos de carácter social.

      * Formatos permitidos: .jpeg, .png, .jpg, .pdf, .doc y .docx

      Descarga de Formularios

      Medida de independencia funcional F014

      Acta acuerdo apoyo a la integración escolar F030

      Adicional – Solicitud de transporte F018.

      Cambio de prestador F017

      Conformidad tratamiento individual F007

      Consentimiento de especialidades de rehabilitación ambulatoria F039

      Consentimiento de Instituciones Educativas F035

      Consentimiento de Instituciones no Educativas F040

      Consentimiento de maestros de apoyo y equipos de integración escolar F034

      Consentimiento de transporte F004

      Cronograma act discapacidad F011

      Justificación por dependencia F006

      Modelo de plan de trabajo F015

      Planilla asistencia a institución F013

      Planilla de toma de medidas F29

       

       

       Planilla asistencia integración escolar intra-aulica F037

      Prescripción médica 1 o más terapias- Rehabilitación F038

      Prescripción médica una terapia F020

      Presupuesto de equipo apoyo integración-escolar F031

      Presupuesto Maestra de apoyo F032

      Presupuesto Módulo integral SIMPLE_INTENSIVO F016

      Resumen historia clínica  F008

      Solicitud Equipamiento F25

      Presupuesto de transporte F23 

      Solicitud de sillas motorizadas F26

       Presupuesto de prestaciones Institucionales educativas F33 

       Presupuesto estimulación temprana F42 

       Presupuesto prestación ambulatoria F44 

      Presupuesto prestación rehabilitación instituciones F43

      Términos y condiciones provisión, insumos y ayudas técnicas F24