Adhesión al débito automático para afiliados jubilados

Estimada/o afiliada/o adherente jubilada/o:

por medio de este formulario se podrá indicar la adhesión al débito automático como medio de pago para la cuota de afiliado adherente jubilado y de su cónyuge o concubino/a jubilado en caso de que esté afiliado. Al completar la información solicitada se registrará su pedido y se enviará un correo electrónico al área correspondiente de DASMI y una notificación para usted. Esta comunicación se realizará por única vez. Para cualquier consulta o modificación deberá comunicarse a dasmitesoreria@unlu.edu.ar .

Adhesión

Adhiero al débito directo en mi cuenta bancaria del monto correspondiente a la cuota mensual de afiliación. De estar afiliado/a mi cónyuge o concubino/a se descontará conjuntamente su cuota.

Me comprometo a informar el número de CBU de la cuenta bancaria destinada a dicho descuento al momento de la adhesión y a informar cualquier modificación que se produzca en el futuro.

Los débitos correspondientes se realizarán entre el día 1 y 10 de cada mes.

Datos personales

Datos del afiliado adherente jubilado.
Indicá tu obra social primaria como jubilado/a (PAMI, IOMA, ObSBA, u otra)
Datos personales del cónyuge o concubino/a jubilado
Datos del cónyuge o concubino/a
Indicá la obra social primaria como jubilado/a (PAMI, IOMA, ObSBA, u otra)

Cuenta bancaria

Datos bancarios

Indicá los datos de la cuenta en la que se autoriza el débito directo.

Máximo 1 fichero.
límite de 5 MB.
Tipos permitidos: jpg jpeg png pdf.